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原發性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),簡稱肺癌(lung cancer),是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。根據WHO 2008年公布的資料顯示,肺癌無論是年發病人數(160萬)還是年死亡人數(140萬),均居全球癌癥首位。在我國,肺癌已成為癌癥死亡的首要病因,過去30年登記的肺癌死亡率已增加464.8%,且新發的肺癌病例數以每年3%的速度增加,死亡率仍有增長趨勢。英國腫瘤學家R.Peto預言:如果中國不及時控制吸煙和空氣污染,到2025年我國每年肺癌發病人數將超過100萬,成為世界第一肺癌大國,這一數字觸目驚心。

關于肺癌曾有如此描述:“再沒有其他疾病可以讓人們如此恐懼,也再沒有其他疾病被人們如此的忽視”。在過去的100年間,肺癌已從不引人注意而“偶然發生”的疾病,變成了癌癥病人的第一殺手,對肺癌的發生、發展及控制的認識卻始終處于一團迷霧中,而肺癌的發病率在19、20世紀之交起已經開始增長了,在第一次世界大戰之后更加明顯。對這一健康殺手排行榜上居首的疾病,我們必需認真面對,最重要的是預防為主,早期診斷,進而早期治療。而對它的再認識仍然十分重要,這要從它的前世今生逐步說起。

首先是關于肺癌的流行病學研究。何謂流行病?換言之代表這種疾病已經不是罕見病、偶發病,而是一種發病率高的社會病。早在1843年就有人說過:“對于醫生們來說非常重要的是明白肺癌遠遠不是通常被認為的那樣少見”。自1985年以來肺癌就成為了最常見的癌癥,每年的新發病例數估計在所有新發腫瘤病例中占12.4%。統計研究表明,100多年前,肺癌還非常少見,在所有尸檢證實為癌癥的病人中肺癌只占到了1%,而到1918年這個百分比增長了10倍,在20世紀20年代增長了14倍。1990年,全年的新發病例數估計有104萬,在2002年為135萬。目前,肺癌發病率為腫瘤的首位,并由于早期診斷不足致使預后差,是世界上導致死亡最常見的癌癥,至今它仍然對所有國家的衛生系統具有強大的沖擊力。

絕大多數肺癌發生在男性,但是女性中肺癌的發生也在穩步增長。從疾病的發現直到病人死亡大約是2年。大多數情況下,病人會同時存在慢性支氣管炎。 是什么導致了這種疾病的增加如此隱蔽?有很多關于病因的討論,但肺癌發病的增加最終被主要的歸因于吸煙人數的增加。研究表明,吸煙是肺癌發生的主要危險因素,90%的肺癌發生在吸煙的人群中,對其認識是一個曲折漫長的過程。在世界范圍內,肺癌是男性中最常見的腫瘤,在歐盟國家肺癌占所有男性腫瘤疾病的21%,在所有致死的腫瘤中占29%。肺癌是惡性腫瘤導致死亡的最常見原因(每年導致118萬病人死亡),第二位是胃癌(每年導致70萬病人死亡),第三位是肝癌(每年導致59.8萬病人死亡)。令人煩擾的是,現在大約一半的肺癌發生在發展中國家,這是一個在1980年后發生的戲劇化變化,且不同種類的肺癌發生頻率正有所變化,腺癌已經躍居第一,占總體的50%,而過去最常見的鱗癌,現在占大約1/3,小細胞肺癌占15%。肺癌的預后受到疾病診斷分期和治療方法的影響。

    關于病因的解釋

了解了肺癌的種種罪惡,我們接下來關心的問題就是肺癌到底是如何發生的,與哪些原因有關,以此來采取措施做好預防和自我保護。通常認為肺癌發生與下列因素有關:

(一)、吸煙  吸煙是導致肺癌的最主要因素,90%的男性肺癌死亡病例和大約60%的女性肺癌死亡病例都與吸煙有關,且吸煙環境和被動吸煙同樣是病因之一。

煙霧中的尼古丁、苯丙芘、亞硝胺和少量放射性元素均有致癌因素,尤易致鱗癌和未分化小細胞癌。較之不吸煙者,吸煙者發生肺癌的危險性平均升高9-10倍,重度者可達10-25倍。吸煙量與肺癌之間存在明顯的量效關系,吸煙年齡越小,累積量越大,風險越高。一支煙的致癌危險性相當于1-4mrad的放射線。但是,戒煙后2-15年期間肺癌發生的危險性進行性減少,此后的發病率相當于不吸煙者,需要提醒的是并非不吸煙即可不患癌,但吸煙后患癌風險成倍增長。

(二)、職業致癌因素 已確認的致癌職業因素包括:石棉、砷、鉻、鎳、煤焦油、三氯甲醚、煙草的加熱產物及鈾、鐳等放射性物質衰變產生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等,這些因素可使肺癌發生危險性增加3-30倍。

(三)、空氣污染  包括室內小環境和室外大環境的污染,室內別動吸煙、燃燒燃料和烹調過程中均可產生致癌物。污染嚴重的城市,PM2.5是不容忽視的健康殺手。居民每日吸入空氣中的PM2.5含有苯丙芘量可超過20支紙煙的含量,并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯丙芘含量每增加1-6.2ug/m³,肺癌的死亡率可增加1-15%。

(四)、飲食與營養  研究表明,較少食用含β胡蘿卜素的蔬果,肺癌發生的風險可升高。而較多的食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色蔬果,可減少這一風險。

(五)、其它誘發因素及遺傳和基因改變  美國癌癥學會將結核列為肺癌的發病因素之一。此外,病毒感染、真菌毒素等,對肺癌的發生也會起到一定作用。

以上是公認的肺癌相關因素,了解這些,我們才能更好的采取防病措施,針對這些原因采取行動,才會更有效,更直接。

臨床表現和早期發現篩查的問題

肺癌有哪些臨床表現呢?有沒有早期篩查的有效手段呢?我們接下來探討這方面的問題。

肺癌可以表現出多種不同的癥狀、體征和綜合癥,早期肺癌很少有明顯癥狀,所以多數患者確診時已經是進展期,有遠處轉移或瀕臨死亡。由于肺癌發病率高以及癥狀出現較晚,者增加了早期篩檢的難度,很多患者延誤了最佳診斷和治療時機,令人嘆息。常見癥狀有:

(一)、原發腫瘤引起的癥狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸悶氣急、喘鳴,消瘦,體重下降,發熱等。

當咳嗽的特征(痰的顏色、咳嗽頻率、性質等)發生改變時應當引起注意。咯血也是肺癌的早期首發癥狀之一,是重要的診斷依據,持續性痰中帶血或不明原因的咯血是肺癌較典型癥狀,應當引起足夠重視。45歲以后,既往無心臟病或過敏史,突然出現喘鳴,首先應當考慮是否有支氣管肺癌。

(二)、腫瘤胸內擴散引起的癥狀:腫瘤胸內擴散引起的癥狀:胸痛、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、吞咽困難、Pancoast綜合征、膈肌麻痹、心包積液等。

需要指出的是,肺及肺表面的胸膜沒有疼痛感覺,所以肺癌早期往往表現為胸部不適,而疼痛部位也與腫瘤的生長和侵犯位置有關。當喉返神經受侵或鎖骨上淋巴結轉移時,可因聲帶麻痹出現聲音嘶啞。當腫瘤本身或轉移的淋巴結壓迫食管時,可出現吞咽困難癥狀,侵犯膈神經時就會導致膈肌麻痹,從而產生胸悶、氣急和頑固性的呃逆。上腔靜脈綜合征和Pancoast綜合征是腫瘤導致的復合癥狀。心包積液往往是由于心包或心肌直接受腫瘤侵及或轉移導致的。

(三)、腫瘤遠處轉移癥狀:常見腦轉移、骨轉移、肝轉移、淋巴結轉移、腎上腺及其它位置轉移,并出現相應臨床表現。

(四)、肺癌的肺癌綜合征表現:這類癥狀,多不典型,臨床診斷缺乏系統性,應認真對待,并與醫生詳細溝通。

通過以上介紹,我們對肺癌的臨床表現有了一個初步認識,但問題在于,盡管對于肺癌我們有了足夠豐富的認識,并采取了很多預防措施加強自身保護,但這一健康殺手確是令人防不勝防的,除了戒煙工作外很多因素是不可控的。很多人會想,有沒有一種好的檢測方法可以早期發現呢,甚至在瘤體形成之前就可以將它殺滅在萌芽狀態中。這個問題,醫學界已經做了大量工作,但結果卻不盡如人意。

上個世紀50年代起開展的包括胸片和痰細胞學檢查為主的篩查試驗并沒有提高確診率及降低總體的死亡率。目前運用的是兩種主要的篩查肺癌的方法:常規胸片、低劑量的CT檢查,而胸部透視已不推薦。生物學的篩查方法例如腫瘤細胞的合成物或者抗腫瘤治療刺激下的產物以及腫瘤對細胞外基質的侵犯都是在研究之列。但對于發生在肺癌篩查中的過度診斷還存有爭論。

如何診斷的問題

通過以上內容的介紹,我們明白肺癌是指肺內細胞惡變并異常增生后形成的腫瘤,因為肺臟體積較大,因此在肺癌早期很難被發現,甚至已經發生遠處轉移時患者依舊不知道,當然,很多患者沒有警惕意識,即使出現了咳嗽咳痰的表現,而誤認為是一般的感冒,支氣管炎。當被醫生告知得了肺癌之后除了震驚,否認,懷疑等心理反應之外,我們所需要面對的遠遠比傷心要繁瑣復雜的多。對于疑似肺癌的患者和醫生接下就要考慮的是如何盡快確定診斷,從而開展治療,這是面對肺癌的第一步。另外很多患者朋友抱怨,做了很多檢查,花費很多,最好還是明確不了診斷。這個問題應該怎樣解釋呢?

即使肺癌已經常見到了流行病的程度,它的診斷也依然困難。肺癌診斷的難點在于兩個極端,一方面是當肺癌病灶很小的時候,診斷有難度,另外一方面是當肺癌處于進展期或者晚期時,如何精確的進行分期也是有難度的。當然隨著科學技術和設備的進步,這些困難逐漸在被解決。診斷方法包括:血液檢查(肺癌腫瘤標記物,雖然缺乏特異性,但是仍有一定的預警意義);痰脫落細胞檢查(陽性率偏低,需多次重復檢查);影像學檢查(胸片、胸部CT、胸部MRI、PET/CT等);有創檢查(也即組織學檢查,包括纖維支氣管鏡檢查、經皮肺組織活檢、胸腔鏡或開胸手術活檢)。在大多數的病例中,進行組織學確認是必須的。由于技術的進步,支氣管鏡下針吸活檢以及支氣管肺泡灌洗(BAL)的使用已經大大增加了。支氣管內鏡超聲、縱隔鏡、經胸壁針刺活檢在腫瘤分期上的使用實現了微創和精確的目標。纖維支氣管鏡下,經支氣管的淋巴結活檢比縱隔鏡的創傷更小。當原發腫瘤的跡象明確時,也應該檢查確認一下肺癌的轉移灶。最受推薦的影像學技術是胸部的CT掃描,頭顱的增強CT或MRI、PET及锝元素骨掃描等。雖然我們有規范化的檢查流程,但對每一個患者,診斷策略會根據患者的腫瘤位置、身體狀況、醫療條件進行個性化的調整,也就是說每種檢查手段并不是也不必適宜所有人群。目前國內肺癌的手術前病理診斷率只有30%-40%左右,就是說絕大多數患者在沒有確定是否是肺癌或者是何種類型肺癌的情況下就被推進了手術室,這并不是說醫生盲目治療或缺乏責任心,事實上發生以上情況的原因有幾條:1、因為胸部CT檢查的介入,目前外周型結節(<3cm)所占比例明顯提高,對于小結節,術前病理診斷有困難,此類患者傾向于直接手術切除。2、小結節患者擔心腫瘤會隨穿刺針道種植轉移及操作相關并發癥。3、對于形態學更傾向良性病變的結節或腫塊,患者更傾向于直接手術而不愿隨訪。4、對于活檢良性的結節灶,患者不愿隨訪,希望通過切除徹底去除隱患。5、最根本的原因是目前胸腔鏡微創外科技術的發展極大提高了手術的安全性、舒適性、美觀性。因此對于外周型結節,是否需要術前組織活檢還需與醫生充分溝通后決定。

腫瘤分期的介紹

一經確診,醫患雙方都要面為的問題是采取何種治療方式才是最理想的,哪些患者更適合手術治療?已經沒有手術機會的患者又該如何確定治療方案。針對這些問題,我們將做進一步闡述。而在確定某種治療方案之前,患者經常聽到醫生提到&ldquo;分期、腺癌、鱗癌、小細胞癌、非小細胞癌&rdquo;等專業術語,而患者本身也經常會問醫生自己所患疾病是早期、中期還是晚期,是否存在轉移,這又該怎么辦呢,這個問題,我們有必要進行進一步的解釋。    

按病變發生的解剖學部位,肺癌可分為:中央型肺癌,約占3/4,較多為鱗癌和小細胞癌;周圍型肺癌,約占1/4,多見腺癌。按肺癌的組織病理學,肺癌可分為:非小細胞癌:其中包括鱗狀上皮細胞癌(鱗癌)、腺癌、大細胞癌;小細胞癌。根據臨床癥狀、影像檢查或者病理組織學檢查,醫生會對肺癌處于何種病情階段及大概的病理類型做出評估,以指導治療。

在過去的100年里,肺癌的分期經歷了非常顯著的變化,對肺癌的分期方法和分期確認方面的進步是在20世紀90年代取得的。當前,正確的分期是恰當治療所必須的,最重要的區分是可以手術治療的和無法手術治療但卻可能從化療和放療中獲益的病人。分期的基礎是TNM分期(即&ldquo;T&rdquo;腫塊,&ldquo;N&rdquo;淋巴結,&ldquo;M&rdquo;遠處轉移),進而劃分出I、II、III、IV期,而早中晚的分期說法是很籠統的。直到20世紀70年代,肺癌分期的唯一工具是胸部平片,但缺乏敏感性和特異性的,很難評價胸部內腫塊的程度,而CT掃描可以與分期的金標準如縱隔鏡和手術等比較,是肺癌分期使用最廣泛的檢查,可以用來評價惡性腫瘤侵犯周圍結構的程度,最重要的問題之一是腫瘤是否是可以切除的。在非小細胞肺癌(NSCLC)中轉移病灶的存在依賴于胸腔內病變的范圍。腫瘤越大,生物學侵犯性越強,侵犯了淋巴結,發生轉移的可能就越大。在I期的病變,只有1%的病人出現轉移。不過,2.5~5%的可切除的小細胞肺癌病人盡管沒有出現遠處轉移的臨床表現,也發現存在遠處轉。最常受到累及的器官是:腦,骨,肝,腎上腺。現在腎上腺和肝臟的檢查由用來分期的胸部和上腹部CT來完成,這也就是為什么已經診斷為肺癌了還要進行多項檢查的原因所在了。

治療手段簡介

肺癌的治療手段應當以手術為主,當然這是有前提的,也就是說不是所有沒有存在轉移的患者都可以接受手術治療,所以患者朋友應該對此有個清晰的認識。首先,選擇手術遵循的原則是腫瘤應該是可以切除的,這里包括生長腫瘤的肺組織,另外還包含周圍受累的淋巴結。其次,我們要看患者的身體狀況是否耐受手術,包括肺功能和心腦等重要臟器的功能狀況如何,糖尿病高血壓等基礎疾病不影響手術的選擇。手術治療方式包括:1、傳統開放手術,進行肺葉切除、部分肺葉切除或全肺切除(一側);2、胸腔鏡微創手術:在胸腔鏡下進行,通常切口小,恢復快,損傷小,花費上總體持平或略高;3、(微)小切口手術:借助或不依賴胸腔鏡,比傳統手術切口要小得多,總體切口長度接近胸腔鏡,但花費比胸腔鏡類手術明顯低,同樣切口小、損傷小、恢復快,效果同樣良好。除了外科手術治療方式,還有:放射治療(通常所說的放療,分為外照射和內照射)、化學藥物治療(通常所說的化療,包括生物、免疫等多種藥物治療)。以上幾種治療方式是可以混合使用或先后應用的,這要和病情、患者體質及病理情況有密切關系。

研究表明,50年代后,肺癌病人手術后的死亡率開始下降,但是術后的5年生存率只是略微提高了。在局部晚期無法手術的非小細胞肺癌治療方面正逐步取得一些進展,這主要歸功于使用了先進的化療和放射治療手段。化療對非小細胞肺癌病人的治療提供了一些進步。 盡管對小細胞肺癌的治療在上世紀70年代看來是大有希望的,但近年來進步有限,遭遇到了平臺期,手術方案的介入也尚在進一步驗證當中。目前方興未艾的分子靶向藥物治療在為晚期肺癌患者提供了一絲希望。最重要和最具性價比的對抗肺癌的對策就是戒煙,但是對于肺癌患者,還迫切的需要更新穎的治療方法。

預后問題探討

眾所周知,肺癌是一種預后極差的腫瘤,來自美國癌癥中心的數據顯示,肺癌5年的總體生存率只有16.6%,那就意味著大多數肺癌患者一經診斷在5年內都會死亡,這是一個非常令醫生或患者沮喪的數據結果。被告知自己可能罹患肺癌怎么辦?所有腫瘤患者和醫生最關心的問題是采取如上治療方式后的效果到底怎么樣呢?那什么是醫生所說的預后呢?

預后,是指疾病治療或未治療的遠期轉歸、結果、或者說生存狀況。遠期效果最好的是接受手術治療的I期和II期患者,經過及時徹底的治療后,患者可以治愈或者獲得無瘤生存。對于沒有淋巴轉移的I期患者,即使沒有手術治療,放療有時也可以獲得治愈。對于II期和部分輕癥III期患者,術前化療有助于預防遠期復發。對于有縱隔淋巴結轉移或侵犯胸腔內重要臟器的III期患者,預后是不好的。同期或者順序化療和放療是標準的治療方法。這一期患者少部分也可能獲得治愈。有遠處轉移的IV期患者預后是最差的,化療可能會延長生存期和改善生存質量。放療通常用于緩解疼痛、控制顱內轉移,另外可以附加各種支持治療手段,比如中藥療法、飲食療法等等,可以綜合應用,同時保持良好的心態和積極的治療態度是更為重要的。但我們應該清醒認識到,雖然肺癌的發現和治療上已經取得了一定的進步,但是總體的5年生存率仍然較低,美國為15%,歐洲為10%,而包括中國在內的發展中國家5年生存率不足9%。近些年來在肺癌的發現和治療方面取得了一定的進步,但總體的5年生存率仍然不容樂觀。

治療團隊的關注

談了肺癌的種種,罹患肺癌的患者必然會面對醫療機構選擇的問題。在此,我們需要強調的是選擇一家信任的醫療機構需要充分認識到相關的肺癌治療團隊的重要性。當今腫瘤治療最大的進步就是明確了多學科合作的綜合治療理念,分期施治,個體化治療,而不是千篇一律。目前采用的化療方案、放療方案及手術方案,總體的思路和輪廓是相對穩定的,相關技術也是相當成熟的,患者朋友關心的不應該只是某個醫療機構的知名度如何,也不應該是考慮是不是認識某某醫生,而更應該了解該機構是否有合理的診療團隊。一個肺癌治療團隊一般包括:你的首診醫生(可能是當地醫生)、呼吸內科醫生、胸外科醫生、放射治療醫生、化療醫生(腫瘤科醫生)組成的團隊,一起為您制定治療的計劃,包括治療的內容、時間的安排。當然如果涉及到診斷難以確定的病理類型,還需要病理科醫生的支持。具體治療過程中,您接觸到的醫護人員就更多了,如手術室的宣教護士、麻醉醫生、病房護士、管床醫生等。當然如果醫療服務更加人性,還需要心理治療師、呼吸治療師、疼痛治療師等。總之,一個完善的治療團隊肯定會為您的疾病治療提供最好的服務和最佳的結果。

 


衡水市第四人民胸外科,是衡水市抗癌協會胸部腫瘤專業組會員單位,經過多年發展,科室通過組合優化醫療資源,聯合腫瘤內科、放療科、呼吸內科、病理科、影像科等臨床專業科室高年資醫師組建胸部腫瘤診療團隊,不斷跟進胸部腫瘤領域診療發展動態,針對肺癌、縱隔腫瘤、胸膜間皮瘤、食管癌(賁門癌)等胸部腫瘤采取科學的診斷方法,分期施治,個體化用藥,手術與藥物相結合,充分發揮中西醫結合的綜合治療優勢,以減輕患者痛苦、改善生活質量為宗旨,將圍術期管理與術后健康指導有機結合起來,全心全意為患者健康服務,臨床效果良好。

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